摘要:目的評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)現(xiàn)狀和需求，為提高存量社區(qū)兒科醫(yī)生的服務(wù)能力提供參考。方法抽取全國11個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為樣本單位，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，由樣本機構(gòu)兒科醫(yī)生(含能看兒科疾病的全科醫(yī)生)自愿匿名在線填寫，共成功調(diào)查378人。采用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SAS9．1統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析處理。結(jié)果從現(xiàn)狀來看，19．05%的調(diào)查對象表示接受過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)需求調(diào)查，55．82%的調(diào)查對象對培訓(xùn)內(nèi)容的適用性表示“非常好或好”，培訓(xùn)師資滿意度為66．67%，高于培訓(xùn)內(nèi)容(61．38%)、培訓(xùn)形式(59．26%)的滿意度。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容以“合理用藥”的比例最大(82．01%)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式以“網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)”占比最高(80．16%)。從需求來看，“疾病診療”“合理用藥”和“急診急救”是社區(qū)兒科醫(yī)生培訓(xùn)需求最大的，占比分別為85．45%、87．83%和85．19%。“培訓(xùn)班”“學(xué)術(shù)講座會議”和“網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)”3種形式是基層兒科醫(yī)生最希望的培訓(xùn)形式，占比分別為66．14%、60．85%和61．90%。結(jié)論目前社區(qū)兒科醫(yī)生培訓(xùn)需求評估不足，培訓(xùn)內(nèi)容、形式以及培訓(xùn)效果有進(jìn)一步提升空間;社區(qū)兒科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容和形式需求有其獨特性和差異性，應(yīng)關(guān)注其個性化培訓(xùn)需求。

關(guān)鍵詞:基層衛(wèi)生;兒科醫(yī)生;繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

2016年，國家衛(wèi)生計生委等5部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》，將加強基層兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力列入重要目標(biāo)，并提出全科醫(yī)生培訓(xùn)、資源下沉等綜合措施，要求到2020年每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)，滿足基本兒童醫(yī)療衛(wèi)生需求。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)生更新知識、提高能力的重要途徑［1-2］，但目前我國對基層兒科醫(yī)生教育培訓(xùn)和能力提升的關(guān)注不夠，有關(guān)基層兒科醫(yī)生的培訓(xùn)現(xiàn)狀和需求研究非常少［3-4］，因此本研究通過對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒科醫(yī)生的培訓(xùn)現(xiàn)狀和需求進(jìn)行評價，為提高存量社區(qū)兒科醫(yī)生的服務(wù)能力提供參考。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒科醫(yī)生包括注冊范圍為兒科學(xué)的兒科醫(yī)生，也包括能看兒科疾病的全科醫(yī)生，以下統(tǒng)稱“社區(qū)兒科醫(yī)生”。本研究從全國不同級別城市中抽取直轄市(北京、上海)，副省級城市(廈門、哈爾濱和西安)，省會城市(石家莊、合肥和蘭州)和地級市(鎮(zhèn)江、岳陽和包頭)共計11個城市作為樣本城市。納入標(biāo)準(zhǔn):樣本城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全體社區(qū)兒科醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn):提供兒童保健服務(wù)的兒保醫(yī)生。

摘要：醫(yī)療護(hù)理工作中每個環(huán)節(jié)都有安全風(fēng)險，兒科具有嬰兒年齡小、病情變化快、缺乏安全意識等特點，就是要求護(hù)理人員必須具備應(yīng)急管理能力，面對突發(fā)事件時做出有效的應(yīng)對和急救處理。尤其在護(hù)理高峰期，只有提高應(yīng)急管理能力，才能有效降低護(hù)理風(fēng)險，提高嬰兒的護(hù)理水平，減少安全隱患，保證醫(yī)療護(hù)理安全。文章對兒科嬰兒護(hù)理高峰期存在的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行分析，以期提高護(hù)理人員在嬰兒護(hù)理高峰期的應(yīng)急水平。

關(guān)鍵詞：應(yīng)急管理；兒科；護(hù)理；高峰期；實踐

護(hù)理風(fēng)險是指護(hù)理各環(huán)節(jié)都會發(fā)生的不安全事件。兒科高峰期護(hù)理時，如節(jié)假日、中午、晚上、周末等時間段，醫(yī)生與護(hù)理人員配置少于平常，患兒等候時間過長，患兒很容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險。再加上嬰兒年齡過小，免疫系統(tǒng)和代償能力均低于成人，一旦發(fā)病病情變化就會很快，臨時處置多，護(hù)理時有很大的風(fēng)險性［1］。再加上父母過于緊張，對護(hù)理人員要求過高，治療不滿意時會產(chǎn)生急躁的不良情緒，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此提高護(hù)理人員在嬰兒護(hù)理高峰期的應(yīng)急能力十分重要。

1兒科嬰兒的護(hù)理風(fēng)險分析

1．1安全管理制度的缺乏。由于對護(hù)理人員缺乏有效的監(jiān)督管理，導(dǎo)致個別護(hù)理人員出現(xiàn)護(hù)理不良事件時也不及時上報，醫(yī)生沒有及時了解情況而沒有對嬰兒不良事件有效預(yù)防，從而增加了嬰兒的護(hù)理風(fēng)險。安全管理制度的缺乏會導(dǎo)致管理不當(dāng)，從而引起的護(hù)理缺陷和差錯，導(dǎo)致護(hù)理不安全事件發(fā)生。對護(hù)理記錄沒有及時記錄，有些護(hù)理記錄還出現(xiàn)不準(zhǔn)確、不規(guī)范書寫等問題，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。尤其是患兒如果病情突變，護(hù)理記錄就成為重要的證據(jù)。1．2技術(shù)與專業(yè)水平不足。護(hù)理人員經(jīng)驗不足，技術(shù)水平差異較大，這些都會給嬰兒的護(hù)理帶來安全隱患，如護(hù)理高峰期時嬰兒口唇發(fā)紺，停止呼吸，護(hù)理人員不具備應(yīng)急能力，操作前也未對家屬進(jìn)行告知，家屬不了解操作作用而出現(xiàn)不配合的情況，都會引發(fā)糾紛，引起安全隱患。護(hù)理技術(shù)也在不斷更新［2］，臨床對嬰兒的護(hù)理難度更大，這也就增加了護(hù)理風(fēng)險。護(hù)理人員如果沒有熟練掌握新技術(shù)，不能熟練操作新設(shè)備，對潛在不安因素就無法做好預(yù)見性的安全護(hù)理。1．3人員自身問題。各大醫(yī)院每年都要增加不同學(xué)歷和水平的新護(hù)士，護(hù)士個人素質(zhì)與護(hù)理水平參差不齊，面對護(hù)理高峰期的工作任務(wù)是一項很大的挑戰(zhàn)，這就增加了護(hù)理風(fēng)險。有些醫(yī)院為控制人力成本，對編制限制較多，導(dǎo)致年資低護(hù)士在需要高年資護(hù)士才能勝任的崗位上工作，無法實施有效的應(yīng)急管理，增加了護(hù)理風(fēng)險。護(hù)理工作具有較強的實踐性，護(hù)理人員也要長時間的訓(xùn)練才能勝任。而新護(hù)士短期培訓(xùn)后，在操作上、急救知識上缺乏經(jīng)驗，導(dǎo)致兒科嬰兒應(yīng)急管理工作忙亂，增加了護(hù)理風(fēng)險。1．4患兒方面的問題。兒科的嬰兒家屬如果未正確使用電熱毯或熱水袋、TDP燈理療等物品很容易引起燙傷，如果病房或走廊過于光滑或有水漬也容易導(dǎo)致家長懷抱嬰兒時發(fā)生跌倒，引起突發(fā)事件［3］。

2應(yīng)急管理在兒科護(hù)理高峰期的實踐

一、加強兒科醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)

根據(jù)醫(yī)院招聘數(shù)量和崗位需求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生向兒科傾斜，到2020年累計培訓(xùn)兒科專業(yè)住院醫(yī)師10名以上。加強培訓(xùn)體系建設(shè)，使培訓(xùn)合格的兒科專業(yè)住院醫(yī)師具備獨立從事兒科臨床工作的能力。促進(jìn)兒科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展。在評優(yōu)評先工作中，對符合條件的兒科、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以重點考慮。

二、完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

1．加強兒童醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)。加快建成國家、省、市、縣四級兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，根據(jù)實際情況和醫(yī)療需求增加兒科門診和兒科病房。

2．完善兒童醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，明確服務(wù)功能定位。加強兒童常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診療和急救處置；做好兒童醫(yī)療和預(yù)防保健工作。加快建立完善出生缺陷綜合防控體系，做好孕婦產(chǎn)前篩查和新生兒疾病篩查。加強與康復(fù)機構(gòu)協(xié)作，通過對口支援等方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)兒童醫(yī)療資源流動和下沉。

3．構(gòu)建兒科醫(yī)療聯(lián)盟。促進(jìn)區(qū)域間兒科醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，推動區(qū)域醫(yī)療資源、患者需求的雙向流動。通過對口支援鼓勵兒科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出診、巡診，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，方便患者就近就診。

20**年全縣婦幼衛(wèi)生工作繼續(xù)貫徹落實婦幼衛(wèi)生工作方針，堅持保健與臨床相結(jié)合，充分履行保健公共衛(wèi)生職能，加強基層督導(dǎo)，狠抓降消項目工作存在的不足，拓展母嬰保健技術(shù)服務(wù)，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，加強托幼機構(gòu)管理，啟動婦女健康行動，積極開展二級優(yōu)秀保健院創(chuàng)建，全面完成婦幼衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)。

二、主要生命指標(biāo)

孕產(chǎn)婦死亡率控制在25/十萬以內(nèi)

嬰兒死亡率控制在13‰以內(nèi)

全縣五歲以下兒童死亡率控制在15‰以內(nèi)

全縣新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率控制在1‰以內(nèi)

1福建省兒科護(hù)理基本建設(shè)情況

1.1兒科護(hù)理的建設(shè)與發(fā)展

1.1.1兒科護(hù)理模式轉(zhuǎn)變與工作內(nèi)涵延伸

我省兒科護(hù)理從上世紀(jì)50、60年代開始建設(shè)，經(jīng)歷80、90年代的發(fā)展，兒科護(hù)理模式從傳統(tǒng)的“以疾病為中心”逐漸轉(zhuǎn)變“以病人為中心”責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士以患兒為中心，以解決問題為目標(biāo)，按系統(tǒng)的護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理。進(jìn)入21世紀(jì)，兒科護(hù)理有了質(zhì)的飛躍，在新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，護(hù)士的角色特點從院內(nèi)疾病照護(hù)者向全程健康促進(jìn)者、?？萍膊」芾碚叩榷嘣姆较虬l(fā)展。護(hù)士承擔(dān)的不僅是對患兒的照顧，還要兼顧對患兒整個家庭的支持。讓家庭參與對患兒的照顧，促使患兒獲得生理與情感的最大滿足，如設(shè)立母嬰病房、家化病房，成立兒童哮喘病夏令營，早產(chǎn)兒延續(xù)護(hù)理、新生兒撫觸、開展社區(qū)護(hù)理義診服務(wù)等。

1.1.2兒科護(hù)理新技術(shù)的開發(fā)與推廣應(yīng)用

醫(yī)學(xué)的發(fā)展對護(hù)士專業(yè)照顧能力有了更高要求。護(hù)理工作以安全舒適為目標(biāo)，落實基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理措施、提供?？茡尵?、正確熟練掌握護(hù)理操作技術(shù)，并能真實、客觀、及時地書寫護(hù)理記錄。與此同時，兒科臨床護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。早產(chǎn)兒微量持續(xù)喂養(yǎng)技術(shù)、小兒外周靜脈留置針穿刺、橈動脈穿刺、新生兒黃疸換血護(hù)理技術(shù)、新生兒撫觸在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用、高頻機械通氣護(hù)理技術(shù)、小兒腸造瘺全程管理規(guī)范、兒童皮膚傷口護(hù)理技術(shù)等，經(jīng)外周中心靜脈穿刺技術(shù)（PICC）在新生兒、血液病、腫瘤等推廣應(yīng)用大大推動兒科臨床?？萍寄艿陌l(fā)展，促進(jìn)專科護(hù)理人才的培養(yǎng)。

按照“積分測評表”的評分標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)兒科醫(yī)生操作考核滿分38分，合格32分；助產(chǎn)士操作考核滿分30分，合格24分。③制訂詳細(xì)培訓(xùn)計劃。包括培訓(xùn)方法、形式、內(nèi)容、時間安排、設(shè)備、地點等。④購置和更新培訓(xùn)器材。購置新生兒窒息復(fù)蘇模型、喉鏡、自動充氣式復(fù)蘇氣囊、負(fù)壓吸引器及吸管、輸氧設(shè)備等器材。⑤制訂培訓(xùn)目標(biāo)。通過培訓(xùn)達(dá)到醫(yī)護(hù)人員熟練掌握和應(yīng)用新生兒窒息復(fù)蘇理論知識和操作技能。組建由產(chǎn)科主任為組長，獲得新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項目合格證書的產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、產(chǎn)房助產(chǎn)士護(hù)士長為組員的并擔(dān)任授課老師的新生兒窒息復(fù)蘇考核小組，實行培訓(xùn)考核責(zé)任制，產(chǎn)房助產(chǎn)士護(hù)士長全面負(fù)責(zé)監(jiān)管整個培訓(xùn)過程。采用理論和實踐相結(jié)合、集中授課和情景模擬結(jié)合的方式，按照總體目標(biāo)進(jìn)行培訓(xùn)。以《新生兒窒息復(fù)蘇教程》（第5版）［2］中譯本（NRP）為培訓(xùn)資料，設(shè)置第一章：概述和復(fù)蘇原理；第七章：特殊情況；第九章：倫理道德和臨終關(guān)懷為熟悉內(nèi)容；其余章節(jié)包括：復(fù)蘇的最初步驟；正壓人工呼吸應(yīng)用；胸外按壓；氣管插管；藥物及早產(chǎn)兒復(fù)蘇為掌握內(nèi)容，以PPT的形式進(jìn)行理論知識講授。靈活運用各種培訓(xùn)方式，充分利用現(xiàn)代化通訊設(shè)備及情景模擬法進(jìn)行急救技能培訓(xùn)［5］。學(xué)員觀看各項操作的演示圖片，授課老師示范正壓人工呼吸、胸外按壓、氣管插管等單個操作，再演示復(fù)蘇配合要領(lǐng)，強調(diào)小組合作的重要性，提高復(fù)蘇成功率。然后由兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士各1名組成復(fù)蘇小組分角色進(jìn)行情景模擬急救演練，并進(jìn)行角色互換，直至每位學(xué)員均熟練掌握為止。因為培訓(xùn)對象對新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的理論知識掌握程度好并不能說明其操作能力強，因此在培訓(xùn)中我們采取增加操作練習(xí)機會來提高培訓(xùn)質(zhì)量［6］。同時強調(diào)操作中時間的緊迫性和小組協(xié)作的重要性，這種緊迫性是指在復(fù)蘇操作中分秒必爭，任何操作均以“秒”來計算時間，例如復(fù)蘇程序中第一步要求用3～5s快速評估，喉鏡氣管插管時間不能超過20s等［7］；小組協(xié)作性體現(xiàn)在復(fù)蘇時做到分工有序和配合默契，這樣才能在實戰(zhàn)中獲得成功。理論知識、操作技能培訓(xùn)后，對各小組人員進(jìn)行考核，共同討論存在的問題，然后由考核老師進(jìn)行總結(jié)，及時反饋存在的不足，以便進(jìn)一步改進(jìn)，使每位學(xué)員均能掌握完善的新生兒窒息復(fù)蘇操作技能，同時調(diào)查學(xué)員對培訓(xùn)內(nèi)容和方式的意見和建議。培訓(xùn)結(jié)束后對每位醫(yī)護(hù)人員存在的問題進(jìn)行反饋，以便及時進(jìn)行改正；對考核成績、培訓(xùn)方式等進(jìn)行總結(jié)，分析培訓(xùn)方案的優(yōu)缺點，便于完善下一次的培訓(xùn)，從而進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。同時制作規(guī)范的新生兒窒息復(fù)蘇流程圖，懸掛于分娩室顯要位置，使大家時刻溫習(xí)，牢記于心。培訓(xùn)時間設(shè)置半年為1個周期，培訓(xùn)結(jié)束后比較培訓(xùn)前后產(chǎn)兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士的考核成績?？己诵问接稍u估老師提供模擬病例，被評估人員回答問題并在模型上操作，其中涵蓋理論、操作技能和評估等知識?？己朔譃樘岣甙妫óa(chǎn)兒科醫(yī)生用）和基礎(chǔ)版（助產(chǎn)士用），提高版滿分38分，基礎(chǔ)版滿分30分，正確完成5個項目后予以評分，提高版32分合格，基礎(chǔ)版24分合格。1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員考核成績比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié)果

培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員考核成績比較見表1。由表1可見，培訓(xùn)前后醫(yī)護(hù)人員考核成績比較，均P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，培訓(xùn)后優(yōu)于培訓(xùn)前。

討論

研究顯示［2］，臨床上需要接受復(fù)蘇手段才能建立有效呼吸的僅占出生新生兒總數(shù)的l％左右，也就是說臨床上窒息病例不常遇到，那么平時必須以模擬裝置來進(jìn)行實踐培訓(xùn)［8］，才能在新生兒窒息發(fā)生之際，有條不紊、操作熟練地確保復(fù)蘇的成功。另有研究表明［6］，醫(yī)護(hù)人員對心肺復(fù)蘇知識和技術(shù)的保持率較差；在實際操作機會較少的情況下，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在接受培訓(xùn)6個月后會逐漸遺忘所學(xué)內(nèi)容，因此定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重新培訓(xùn)和考核，才能確保每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過窒息復(fù)蘇培訓(xùn)、熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，以降低新生兒窒息的死亡率和致殘率［9］。2009年以前產(chǎn)兒科是以老帶新，以傳幫帶的形式進(jìn)行新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)，助產(chǎn)人員大多僅集中參加專題講座和短時間的臨床帶教，且未進(jìn)行統(tǒng)一考核，無規(guī)范化的操作流程和評價標(biāo)準(zhǔn)，在需要復(fù)蘇時大多憑臨床經(jīng)驗來進(jìn)行。任定玉［10］報道，將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育管理中具有前瞻性和實用性，可促進(jìn)繼續(xù)教育質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2010年以后產(chǎn)兒科應(yīng)用美國著名的質(zhì)量管理專家戴明博士提出的PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，使培訓(xùn)有了連續(xù)性和整體性，形成良性循環(huán)，彌補了傳統(tǒng)培訓(xùn)中的許多不足。PDCA循環(huán)4個階段緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣，在循環(huán)和反饋中得到改進(jìn)和提高。通過每次循環(huán)，發(fā)現(xiàn)存在問題，并針對問題制訂下一個循環(huán)的計劃，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇急救流程。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員理論知識與操作技能考核成績明顯提高，培訓(xùn)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．01）。

結(jié)論

開展婦幼衛(wèi)生崗位技能大賽是提高臨床應(yīng)急處理能力，提升婦幼保健服務(wù)水平，確保母嬰安全和婦女兒童健康的重要舉措。為確保大賽順利進(jìn)行，取得實效，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，開展婦幼衛(wèi)生崗位技能大賽，進(jìn)一步推廣普及產(chǎn)科、兒科急診急救知識和婦幼保健服務(wù)技能，強化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，推動產(chǎn)兒科應(yīng)急體制機制建設(shè)，提高全市危重孕產(chǎn)婦和新生兒臨床急救能力，規(guī)范婦幼保健服務(wù)，努力造就一支高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)隊伍，為全市婦女兒童健康保駕護(hù)航。

二、工作目標(biāo)

通過開展崗位技能大賽，激發(fā)廣大婦幼衛(wèi)生工作者的學(xué)習(xí)熱情，營造愛崗敬業(yè)、銳意進(jìn)取的工作氛圍，以精益求精、持續(xù)改進(jìn)的工作作風(fēng)，不斷提升全市婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，確保醫(yī)療安全，群眾滿意。

三、活動范圍

摘要：目的基于護(hù)士技能發(fā)展模式，就新生兒科各層級護(hù)士操作培訓(xùn)需求及影響因素進(jìn)行調(diào)查，為新生兒科護(hù)士分層培訓(xùn)提供依據(jù)。方法采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，以“金數(shù)據(jù)”二維碼掃碼作答方式，對64名新生兒科護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)需求調(diào)查。通過單因素方差分析和多元回歸分析，探討不同層級護(hù)士培訓(xùn)需求的差異。結(jié)果新生兒科護(hù)士操作培訓(xùn)需求較高，單因素方差分析和多元回歸分析顯示，新生兒科護(hù)士層級、崗位、自評工作勝任情況、接受培訓(xùn)意愿、操作培訓(xùn)最高需求各不相同。結(jié)論基于技能發(fā)展模式，在新生兒科開展具有針對性的分層技能培訓(xùn)，滿足不同層級護(hù)士培訓(xùn)需求。

關(guān)鍵詞：技能發(fā)展模式；新生兒科護(hù)士；分層培訓(xùn)需求

1980年，Dreyfus等提出技能發(fā)展模式，認(rèn)為在技能獲得與發(fā)展方面，學(xué)習(xí)者要經(jīng)歷5個階段，從生手、進(jìn)階、勝任、精通到專家[1]?；诩寄馨l(fā)展模式，美國、英國等發(fā)達(dá)國家率先提出了能級進(jìn)階模式[2]，我國也在近年提出了能級進(jìn)階模式及分層培訓(xùn)[3]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》指出[4]，建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護(hù)士培訓(xùn)制度，根據(jù)護(hù)士臨床服務(wù)能力，結(jié)合職稱等對其進(jìn)行分層培訓(xùn)。分級別、分層次培訓(xùn)是保證培訓(xùn)質(zhì)量的良好方法[5]。魏芳等[6]對臨床護(hù)理人員分層培訓(xùn)方法進(jìn)行探討及效果評價，但有關(guān)新生兒科護(hù)士分層培訓(xùn)需求的相關(guān)研究并不多見。本文通過對不同層級新生兒科護(hù)士操作培訓(xùn)需求現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析，為護(hù)理管理者有針對性地制訂干預(yù)措施實行分層培訓(xùn)提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象。采取整群抽樣方法，對某婦產(chǎn)兒專科醫(yī)院新生兒科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院新生兒科工作，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；（2）在崗且愿意參加本次研究；（3）無嚴(yán)重身心疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理輪轉(zhuǎn)人員；（2）不符合以上任何一項納入標(biāo)準(zhǔn)者。護(hù)理部按照臨床護(hù)士的工作年限、職稱、學(xué)歷、技術(shù)水平和能力，將其分為CN1、CN2、CN3、CN44個級別。新生兒科共有護(hù)士69名，除3名護(hù)士長及2名護(hù)士長助理外，調(diào)查對象共64名，其中CN1護(hù)士23名，CN2護(hù)士27名，CN3護(hù)士14名。1.2方法。采用問卷調(diào)查法。確定新生兒科護(hù)士?？撇僮骷寄芘嘤?xùn)內(nèi)容，采用問卷調(diào)查表調(diào)查其操作培訓(xùn)需求現(xiàn)狀，分析影響因素。1.3調(diào)查工具。自行設(shè)計調(diào)查表，包括一般情況調(diào)查表及新生兒科不同層級護(hù)士培訓(xùn)需求問卷。1.3.1一般情況調(diào)查表。包括9個項目，分別為性別、年齡、工作年限、職稱、目前層級、目前學(xué)歷、崗位、接受培訓(xùn)的意愿、自評工作勝任情況。1.3.2培訓(xùn)需求問卷。自行研制新生兒科不同層級護(hù)士培訓(xùn)需求調(diào)查問卷，由5位護(hù)理專家先后多次對內(nèi)容進(jìn)行審閱、修改，最終問卷專家評價內(nèi)容效度為0.954，Cronbach′sα系數(shù)為0.968，重測信度為0.835。問卷共有兩個維度，分別是新生兒臨床護(hù)理基礎(chǔ)技能及?？萍寄?。其中CN1有30個條目，CN2有22個條目，CN3有12個條目。各條目采用Likert5級計分法，0分為不需要，1分為不太需要，2分為一般，3分為需要，4分為非常需要，分?jǐn)?shù)越高說明需求程度越高。1.4資料收集方法。研究者將問卷內(nèi)容輸入到“金數(shù)據(jù)”后生成二維碼，發(fā)至新生兒科護(hù)士微信群，向護(hù)士說明調(diào)查目的，要求其通過掃碼形式自愿參與填寫。共回收64份，有效問卷64份，有效回收率100.0％。1.5質(zhì)量控制。成立課題指導(dǎo)小組，由5人組成，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人。主要任務(wù)是擬定研究主題，確定調(diào)查內(nèi)容，收集并統(tǒng)計分析調(diào)查結(jié)果。

2統(tǒng)計學(xué)方法

隨著現(xiàn)代醫(yī)院的蓬勃發(fā)展，作為西南地區(qū)綜合實力前列的大型婦女兒童醫(yī)院，該院收治高危婦產(chǎn)科病員的比例呈逐年上升趨勢[1]。根據(jù)醫(yī)院對婦產(chǎn)科2018年的發(fā)展規(guī)劃以及醫(yī)療需求的不斷增加，培養(yǎng)出優(yōu)秀、高效的婦產(chǎn)科護(hù)理團(tuán)隊刻不容緩。婦產(chǎn)科低年資護(hù)士（工作1～3年）承擔(dān)了大量臨床護(hù)理工作，為加強低年資護(hù)士綜合素質(zhì)，提高護(hù)士安全意識與應(yīng)對能力，確保護(hù)理質(zhì)量，婦產(chǎn)科對1～3年的年輕護(hù)士進(jìn)行針對性培訓(xùn)[2]。由護(hù)理部及婦產(chǎn)兒科20名護(hù)士長根據(jù)低年資護(hù)士在臨床工作中表現(xiàn)突出的薄弱環(huán)節(jié)制定培訓(xùn)計劃，以理論知識為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院真實發(fā)生的案例做分析，強化應(yīng)變處理能力改變固有思維模式，采用新型教學(xué)模式—課堂派為工具，配合實境化的急救演練、多媒體視聽等方法進(jìn)行培訓(xùn)[3]。該文對培訓(xùn)效果進(jìn)行探討，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取該院至2018年入職1～3年的婦產(chǎn)科年輕護(hù)士23人，其中本屆學(xué)員22人，往屆補考學(xué)員1人，共23人參加培訓(xùn)。1.2方法。1.2.1精良的師資。由護(hù)理部、婦產(chǎn)科、新生兒科共20名護(hù)士長組成的教學(xué)小組，有著豐富的臨床工作經(jīng)驗、管理經(jīng)驗及教學(xué)經(jīng)驗，都有著中級以及中級以上的專業(yè)技術(shù)職稱，了解低年資護(hù)士在臨床工作中表現(xiàn)突出的薄弱環(huán)節(jié)，以及急需的了解的、感興趣的相關(guān)知識點，共同討論制定了符合現(xiàn)今需求的培訓(xùn)計劃及課程。1.2.2合理的方法。該次培訓(xùn)除延用以前的講授、演示、討論、案例分析、視聽教材等方法，還引用新型教學(xué)模式—課堂派，要求各位學(xué)員做到100%課前預(yù)習(xí)，根據(jù)人體記憶曲線原理在培訓(xùn)前、授課后2周分別針對同一知識點各進(jìn)行1次考核?？偣舶才?2次培訓(xùn)，其中第1次培訓(xùn)為綜合能力考核，以便教學(xué)組了解學(xué)員的基礎(chǔ)能力。其后10次培訓(xùn)，每2周培訓(xùn)1次，每次培訓(xùn)2節(jié)課2個內(nèi)容，共20個內(nèi)容，涉及急救的內(nèi)容分別進(jìn)行急救演練，對其中18個內(nèi)容進(jìn)行考試，第12次培訓(xùn)再次進(jìn)行綜合能力考核，以了解學(xué)習(xí)掌握情況。1.2.3強化理論。低年資護(hù)士的工作經(jīng)驗較少，基礎(chǔ)知識薄弱，涉及跨科的?？浦R更是不足，根據(jù)這點開展多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及婦科、產(chǎn)科、新生兒科、乳腺科。結(jié)合病例，以生動的病案討論和經(jīng)驗分享培養(yǎng)學(xué)員的觀察、思考能力，同時增加她們的知識儲備和經(jīng)驗儲備。1.2.4重視實訓(xùn)。培訓(xùn)課程中包括新生兒窒息復(fù)蘇、急產(chǎn)的處理、孕產(chǎn)婦心跳驟停、子癇急救、新生兒撫觸及智護(hù)技術(shù)等涉及急救和操作的課程開展急救演練和技術(shù)操作培訓(xùn)。以案例為主，結(jié)合關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點難點講解、互動討論、現(xiàn)場演練、分組訓(xùn)練考核等方式對培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行實訓(xùn)。在培訓(xùn)期間病房工作的培訓(xùn)學(xué)員到產(chǎn)房實習(xí)12d，產(chǎn)房工作的培訓(xùn)學(xué)員到病房實習(xí)12d。由帶教老師一對一手把手的帶教，實習(xí)完成由帶教老師和護(hù)士長進(jìn)行操作考核。1.2.5提升素質(zhì)。培訓(xùn)中教學(xué)組請來心理咨詢師為學(xué)員講解孕產(chǎn)婦心理保健，讓學(xué)員更深入地了解孕產(chǎn)婦的心理變化，在今后的工作中更能理解和貼近孕產(chǎn)婦的心理，更好地開展工作。由護(hù)理部副主任為學(xué)員進(jìn)行團(tuán)隊精神培訓(xùn)，為建立優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊夯實基礎(chǔ)。1.3考核反饋和培訓(xùn)?？己说哪康氖菫榱伺囵B(yǎng)學(xué)員的臨床護(hù)理能力。因此，利用課堂派各科護(hù)士長能及時了解該科室培訓(xùn)學(xué)員每次的考試成績及影響成績的原因、分析知識薄弱點，做到心中有數(shù)。培訓(xùn)開始前，由各區(qū)教學(xué)組長對培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行一次病員管理考核，考核內(nèi)容根據(jù)本科室實際情況結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行。針對基礎(chǔ)較差的培訓(xùn)學(xué)員相關(guān)科室的護(hù)理教學(xué)組長會對其進(jìn)行科內(nèi)的針對性計劃性培訓(xùn)，幫助其提高。1.4效果評價。對23名學(xué)員培訓(xùn)中18個內(nèi)容36次考試成績進(jìn)行總結(jié)，對培訓(xùn)前、培訓(xùn)后的綜合能力考核成績進(jìn)行分析。1.5統(tǒng)計方法。采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.118個項目培訓(xùn)前后平均成績情況。培訓(xùn)后的成績明顯優(yōu)于培訓(xùn)前的成績，見表1。2.2培訓(xùn)開始前與培訓(xùn)結(jié)束后綜合能力考核成績情況。培訓(xùn)后綜合能力考試成績高于培訓(xùn)前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

本文作者：趙秀芳工作單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

總體要求總培訓(xùn)時間為2年3個階段。進(jìn)人臨床前,經(jīng)過醫(yī)院和護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)1周。第一階段12個月,在婦產(chǎn)科、兒科、門急診部分別輪轉(zhuǎn)4個月(本院是婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院),主要從事基礎(chǔ)護(hù)理工作;第二階段6個月,根據(jù)自愿和科室意見選擇二級學(xué)壞斗(婦產(chǎn)科、兒科和門急診);第三階段6個月,也在自愿和科室意見基礎(chǔ)上在三級學(xué)科(某個專業(yè))定向培養(yǎng)。兒科規(guī)范化培訓(xùn)在兒科的培訓(xùn)時間共l年4個月,可輪轉(zhuǎn)4個病區(qū),分別是第一和第三階段各1個病區(qū),第二階段輪轉(zhuǎn)2個病區(qū)(每個病區(qū)3個月),如果該生畢業(yè)前訂實習(xí)是在本院兒科,則在培訓(xùn)結(jié)束后可輪轉(zhuǎn)兒科所設(shè)的全部5個病區(qū)。培訓(xùn)期間要求掌握基礎(chǔ)護(hù)理相關(guān)知識、常用護(hù)理技術(shù)操作、兒科護(hù)理基礎(chǔ)理論和?？萍夹g(shù)操作、兒科常見疾病護(hù)理常規(guī)及急救技能,在第三階段時更注重于?？评碚摵图寄艿呐囵B(yǎng),使受訓(xùn)者能全面掌握或熟悉兒科相關(guān)知識和技能,更好地適應(yīng)兒科臨床護(hù)理工作。

醫(yī)院建立完善的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)制度,包括《管理辦法》、《培訓(xùn)細(xì)則》等,成立規(guī)范化培訓(xùn)管理職能組織(四級)并明確各級管理組織的職責(zé)。各二、三級學(xué)科在醫(yī)院《培訓(xùn)細(xì)則》基礎(chǔ)上,根據(jù)?？铺攸c制定各科培訓(xùn)細(xì)則并組織實施。專人管理,建立《規(guī)范化培訓(xùn)手冊》和《帶教老師手冊》。本人填寫《規(guī)范化培訓(xùn)手冊》,其中的操作量化表要求每天登記并有老師簽字,月底匯總后交教務(wù)部審核保存,培訓(xùn)周期結(jié)束后手冊歸檔保存。帶教老師做好《帶教老師手冊》記錄,以備查。護(hù)士長做教學(xué)管理,記錄在護(hù)士長手冊中?？己朔椒ǚ制綍r抽查、出科考核、階段性考試和結(jié)業(yè)考試。平時抽查包括帶教老師、護(hù)士長、科護(hù)士長和護(hù)理部的抽查:出科考核在輪轉(zhuǎn)下一個科室前完成,包括勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、工作態(tài)度、學(xué)習(xí)態(tài)度、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊精神、專業(yè)理論、技術(shù)操作和分管病人情況等:在每一個階段結(jié)束和完成培訓(xùn)后進(jìn)行階段性考試和結(jié)業(yè)考試,考試內(nèi)容第一階段為基礎(chǔ)護(hù)理知識,第二階段為兒科相關(guān)知識,第三階段為所在兒科某專業(yè)理論知識,結(jié)業(yè)考試為綜合應(yīng)用性試題。所有考核均以百分制計算,結(jié)果交醫(yī)院教務(wù)部存檔,并作為評優(yōu)(評優(yōu)比例為巧%)和培訓(xùn)結(jié)束醫(yī)院選留的依據(jù)。自2007年進(jìn)行護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)以來,共招收5屆,300余人,已結(jié)業(yè)3屆。本文結(jié)果只統(tǒng)計已結(jié)業(yè)的3屆學(xué)員情況。理論成績總體上均有提高,各屆一階段與三階段均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<o,01),二階段與三階段具有統(tǒng)汁學(xué)意義(P<0.05),一階段與’二階段僅2009屆學(xué)員具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05):技術(shù)操作成績各階段無統(tǒng)計學(xué)差異。

規(guī)范化培訓(xùn)適應(yīng)了兒科護(hù)理工作的需要基于兒童身心發(fā)展特點,兒科護(hù)理在護(hù)理評估、溝通交流和技術(shù)操作等方面都有其特殊性,規(guī)范化培訓(xùn)可滿足兒科護(hù)理對護(hù)士的特殊需要。目前全國還沒有一所兒童?？谱o(hù)士學(xué)校,剛從普通護(hù)士學(xué)?；蜃o(hù)理院校畢業(yè)的護(hù)士,很難承擔(dān)兒科臨床護(hù)理的工作。每年均有部分受訓(xùn)者中途退出培訓(xùn),原因之一為考核不合格(表1),還有部分不愿在兒科工作者(表2)。從護(hù)生到獨立承擔(dān)護(hù)士角色需要1.5一2年的過渡階段,且在校學(xué)得的理淪知識需要一段時間(幾年)有指導(dǎo)的臨床實踐才能真正轉(zhuǎn)化為臨床工作能力。因此,開展規(guī)范化培訓(xùn)適應(yīng)了兒科護(hù)理工作的需要。規(guī)范化培訓(xùn)提高了受訓(xùn)者的專業(yè)知識和技能水平在規(guī)范化培訓(xùn)的過程中,我們注重對受訓(xùn)者護(hù)理專業(yè)知識和技能的提高。在培訓(xùn)細(xì)則中規(guī)定了各項護(hù)理操應(yīng)完成的數(shù)量,建立操作量化登記表,要求受訓(xùn)者每日記錄,并有當(dāng)天老師的簽字,月底匯總;帶教老師、護(hù)士長和其他各級管理人員定期和不定期抽查,各階段結(jié)束要考核,規(guī)范其臨床護(hù)理操作,強化理論知識。通過培訓(xùn),學(xué)員的理論和技術(shù)水平都得到了較大提高(表3)。規(guī)范化培訓(xùn)提高了受訓(xùn)者的綜合素質(zhì)在培訓(xùn)過程中,我還注重受訓(xùn)者綜合素質(zhì)的培養(yǎng),包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、工作態(tài)度、學(xué)習(xí)態(tài)度、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊粘神的培養(yǎng),每輪轉(zhuǎn)完9個科室都要對以上內(nèi)容進(jìn)行綜合測評,結(jié)果納人總成績。同時還要求受訓(xùn)者在培訓(xùn)期間要進(jìn)行高一級的學(xué)歷教育學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高學(xué)歷水平,所有持中專和大專文憑的學(xué)員都在繼續(xù)大專和專升本科學(xué)習(xí)(未完成學(xué)歷教育)。經(jīng)過近2年的培訓(xùn),學(xué)員的各方面能力都得到很大提高。臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是護(hù)理專業(yè)畢業(yè)后教育的重要階段,是終生教育體系的重要組成部分,有利于護(hù)理人才培養(yǎng)和專業(yè)隊伍穩(wěn)定,提高護(hù)理水平,保障病人安全。兒科新護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)提高了護(hù)士的專業(yè)知識、技術(shù)水平和綜合能力,適應(yīng)了兒科臨床護(hù)理需要,為專科護(hù)士培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ),是兒科護(hù)理隊伍整體素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量提高的根本保障。